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医療保険の保険金請求

手術によっては給付金が支払われないケースがあるって本当ですか?

2014年12月19日

【ご相談事例】

手術によっては給付金が支払われないケースがあるって本当ですか?

【ご回答】

医療保険についている手術保障ですが、確かに手術によっては給付対象にならない場合があります。
医療保険の手術保障において、給付対象となる手術は約款で定められています。

一般的に給付対象となる手術の定義は「病院または診療所において、治療を目的として、器具を用いて生体に切断、摘除などの操作を加えること」とされています。

分かりやすく言うと、医師がメスなどを用いて患部を切開したり、摘出したりして病気・ケガを回復させる治療法が手術、と定義されているという事です。

例えば、気胸の治療において「ドレーン挿入」というものがありますが、この治療においては局所麻酔を行い、身体にメスも入れられます。

しかし、このドレーン挿入は、医療保険の加入時期や契約した保険商品によって、「手術」ではなく「処置」と認定されることもあり、給付金が出る場合と出ない場合があります。

医療保険によっては、給付対象となる手術を「公的医療保険の対象となる手術」と約款で定めているものがあります。

このタイプの医療保険は、「健康保険が適用となる手術=給付対象となる手術」と判断できるため基準が分かりやすいのですが、別途条件を設けている場合も少なくありません。

事前に約款を確認し、条件をチェックしておかれることをお勧めします。
疑問や不安をお持ちの方は、一度弊社までご相談ください。

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